【篇一：上环证明样本】

兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。

特此证明

巴州中心卫生院

________年________月________日

【篇二：上环证明样本】

XXXXXX医院妇产科编号：XXXX-QR-YV-FS-000

姓名：XX诊疗卡号：000000000

性别：F年龄：100诊断日期：20100101

诊断：于2010年01月01日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。

已经放射性透视确认。

其他：不适随诊。

医生签名：XXX